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La reinfezione del fegato trapiatato da parte del virus dell'epatite C è universale e avviene durante la fase di riperfusione; la clearance spontanea del virus dopo trapianto non è descrritta. Tre sono le strategie per ridurre la recidiva di epatite HCV dopo trapianto di fegato:
1. Strategie pre-trapianto:
La negatività dell'HCV-RNA e la SVR al trapianto si associano a un rischio minore di recidiva di epatite e di più lenta progressione di malattia dopo trapianto ma la possibilità terapeutica è ristretta a un numero limitato di pazienti per la scarsa tollerabilità, gli effetti collaterali e per il rischio di scompenso epatico. Inoltre i benefici a lungo termine non sono ancora chiari da giustificare i costi dei nuovi farmaci e i rischi clinici.
2. Fattori del donatore e peri-trapianto:
La migliore strategia per ridurre la recidiva post-trapianto è un accurato matching tra donatore e ricevente. Fattori che si associano ad aumentato rischio di recidiva e a peggior outcome sono: età del donatore>60 anni, presenza di macrosteatosi >30% nel donatore, la co-infezione e l'Insulino-resistenza nel ricevente. L'utilizzo di organi da donatori giovani HCV+ non si associa ad aumento di recidiva post-trapianto mentre dati non dirimenti emergono relativi al danno da ischemia e riperfusione e all'HLA mismatch.
3. Terapia immunosoppressiva e antivirale post-trapianto:
Il numero di episodi di rigetto acuto post-trapianto e i boli di steroidi per trattarli si associano a un aumentato rischio di recidiva di epatite C mentre i regimi terapeutici “steroid-free” sembrano ridurre la recidiva. La ciclosporina e il tacrolimus hanno un'uguale influenza sulla ricorrenza post-trapianto ma la ciclosporina, in associazione alla terapia antivirale, inibisce maggiormente la replicazione virale per azione antivirale diretta. La strategia terapeutica antivirale più efficace e tollerabile è quella iniziata con evidenza istologica di recidiva rispetto alla “pre-entive therapy” (trattamento nel precoce post-operatorio: entro 2-8 settimane dal trapianto). Sono necessari studi per valutare se la combinazione di diversi antivirali ad azione diretta possa garantire una SVR e una lunga soppressione della replicazione virale post-trapianto.