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Che cos'è e come si previene il carcinoma del colon retto
Il carcinoma del colon retto (CCR) è la seconda causa di morte per tumore.
Nel nostro Paese, l'incidenza varia nelle diverse regioni da 30 a 53 nuovi casi/anno ogni 100.000 abitanti; i pazienti deceduti per questa neoplasia sono circa 18.000/anno; le proiezioni future ipotizzano un progressivo aumento.
Esistono chiare evidenze che la riduzione della mortalità per CCR può essere ottenuta attraverso l'identificazione e il trattamento della neoplasia in stadio precoce e soprattutto con l'asportazione dei polipi adenomatosi, precursori del CCR. Infatti la maggior parte dei CCR sono adenocarcinomi e sono il risultato della trasformazione di un polipo adenomatoso attraverso la sequenza adenoma-carcinoma.
La sopravvivenza a cinque anni è correlata allo stadio della neoplasia: 90% circa nello stadio A di Dukes , 50-60% nel B,35% circa nello stadio C.
E' acquisizione recente che lo sviluppo, la crescita e la eventuale trasformazione maligna dei polipi adenomatosi sono associate all'accumulo di alterazioni di oncogeni e geni oncosoppressori. Talune alterazioni genetiche, quando ereditate e presenti in tutte le cellule dell'organismo, predispongono all'insorgenza dei CCR ereditari. Più frequentemente i fattori ambientali alterano direttamente, nel corso della vita, il DNA delle cellule epiteliali della mucosa intestinale, inducendo o sostenendo la progressione tumorale. L'attuale obiettivo è ridurre in modo significativo l'incidenza e la mortalità per CCR attraverso varie strategie:
| • PREVENZIONE PRIMARIA • PREVENZIONE SECONDARIA • DIAGNOSI TEMPESTIVA • SORVEGLIANZA SOGGETTI A RISCHIO ELEVATO • INFORMAZIONE DELLA POPOLAZIONE |
Prevenzione Primaria
Obiettivo della prevenzione primaria è l' identificazione e modificazione degli agenti eziologici ambientali. Le insufficienti ed alquanto discordanti informazioni che provengono da studi epidemiologici e sperimentali, peraltro difficilmente trasferibili nella pratica, non permettono ancora di strutturare interventi di prevenzione primaria.
Attualmente sono possibili generici consigli di igiene alimentare:
• riduzione globale degli alimenti ad alto apporto calorico
• aumento del consumo di alimenti con fibre e scorie.
L'effetto protettivo delle vitamine antiossidanti è ancora da stabilire, mentre è stato confermato l'effetto protettore degli anti-infiammatori non steroidei. Tuttavia gli effetti secondari talvolta importanti, non permettono di raccomandare, al momento attuale, tali farmaci nella prevenzione del CCR.
Prevenzione Secondaria
L'identificazione e l'asportazione endoscopica dei polipi adenomatosi interrompe la sequenza adenoma-carcinoma. Questa è la più efficace prevenzione del CCR. Studi multicentrici controllati permettono di affermare che l'asportazione di tutti gli adenomi riduce l'incidenza attesa di CCR dell'80-90%.
Diagnosi Tempestiva
Soggetti che presentano sintomi suggestivi, "di allarme" per CCR e/o polipi adenomatosi devono essere sottoposti ad accertamenti al fine di identificare la neoplasia in tempo utile per una terapia efficace.
Sintomi di Allarme
| • rettorragie • presenza di sangue e muco nelle feci • tenesmo • defecazione in più tempi ravvicinati • stipsi di recente insorgenza • senso di incompleta evacuazione |
Test Diagnostici
| • esplorazione digitale rettale • colonscopia • rettosigmoidoscopia più clisma a doppio contrasto (se non possibile colonscopia) |
Questi sintomi, non caratterizzano solo le neoplasie ma possono essere indicativi anche per altre patologie di tipo infiammatorio o funzionale; per queste comunque deve essere sempre prevista la diagnosi differenziale.
Sorveglianza Soggetti a Rischio Elevato per CCR
Rischio personale e familiare:
Soggetti con due o più parenti di 1°grado (genitori, fratelli, figli)affetti da CCR e/o ADENOMI
| • Colonscopia o Rettosigmoidoscopia e Clisma doppio contrasto ogni cinque anni con inizio dai 50 anni |
Pazienti già operati per CCR e/o ADENOMI
| • Colonscopia dopo un anno dall' intervento se normale, se libero da adenomi, successiva colonscopia ogni 3 anni |
Pazienti con lunga storia di estesa colite ulcerosa o malattia di CROHN
| • Colonscopia ogni tre anni per sorprendere displasia, indicatore di rischio per CCR |
Sindromi genetiche:
| • Poliposi Adenomatosa Familiare • Poliposi Ereditarie (Gardner, Turcot, Peutz-Jeghers, Giovanile) • Storia Familiare di Cancro Colorettale Ereditario (Sindrome di Lynch) |
Consultazione, presso Centri specializzati
Screening
In circa l'80% di nuovi casi , il CCR si riscontra in soggetti asintomatici ed in assenza di conosciuti fattori di rischio. L'incidenza aumenta conl'età , pertanto ai soggetti con età superire ai 50 anni dovrebbe essere proposto lo screening con l'obiettivo di identificare individui con carcinoma o adenomi
Test di screening
| • Ricerca di sangue occulto nelle feci annualmente (su tre defecazioni consecutive) se positivo, il corretto approfondimento diagnostico è la colonscopia, in alterativa retto-sigmoidoscpia e clisma a doppio contrasto. Con il test del sangue occulto nelle feci, studi randomizzati hanno dimostrato una riduzione di mortalità per CCR tra il 15% e il 33%. • Rettosigmoidoscopia ogni cinque anni che comporta una riduzione della mortalità per CCR del 40-50% in quanto tale esame esplora solo parzialmente il grosso intestino. Polipi evidenziati possono essere asportati endoscopicamente; ma comunque deve essere consigliata l'esplorazione di tutto il colon, con colonscopia, per escludere altre proliferazioni nei distretti non esplorati. • Abbinamento sangue occulto nelle feci annualmente e Rettosigmoidoscopia ogni cinque anni, questa strategia aumenta in percentuale il riconoscimento di lesioni neoplastiche. • Clisma a doppio contrasto ogni 5-10 anni non può essere considerato un valido test di screening: può evidenziare piccoli polipi, non permette l'esecuzione di biopsie, né l'asportazione di polipi. Nei casi dubbi, è sempre indicata l'esecuzione di colonscopia. • Colonscopia ogni 10 anni |
La colonscopia permette la visualizzazione di tutto il colon, l' identificazione ed asportazione di tutti i polipi e la possibilità di eseguire biopsie.
Gli svantaggi includono la preparazione, il disagio per il paziente , potenziali complicanze(circa una ogni 4-5mila esami), i costi, la possibile carenza di strutture.
Se però si considera il lungo effetto protettivo e l'alta sensitività , la colonscopia ogni 10 anni può essere considerata il più efficace test di screening.
Futuri test di screening: (attualmente in fase sperimentale)
| • Colonscopia Virtuale con TC spirale o RM • Screening molecolare |
Informazione
Numerose esperienze hanno evidenziato che oggi la popolazione è ben predisposta a sottoporsi ai programmi di screening sulla base di consigli del Medico Curante .
E' necessaria però l' informazione del cittadino sul rischio di CCR, sull'importanza dei sintomi di allarme,sul rischio di familiarità , sulle varie strategie di screening e soprattutto che il CCR è prevenibile.
L' informazione sui benefici che lo screening del CCR può apportare e che trattasi di di una valida metodica per prevenire o sorprendere il cancro in fase precoce è veramente importante; questo è un problema di politica sanitaria, di costi, che sarà necessario affrontare e risolvere a breve termine.In attesa è prerogativa del Medico Curante indirizzare i pazienti per l'esecuzione di test di screening di comprovata efficacia nell'ambito di un approccio clinico ai problemi di salute del singolo cittadino.
E' indispensabile, inoltre, incoraggiare i pazienti con vari mezzi di comunicazione a partecipare ai programmi di screening ,ove attivati , ed a seguire i consigli sulla prevenzione con l'obiettivo di diminuire l'incidenza e la mortlità per CCR.
Bibliografia:
• Winawer S.J. et. al.: Colorectal Cancer Screening: Clinical Guidelines and Ratinale-Gastroenterology 1997;112:594-642.
• Rossini F.P.,Lynch H.T.,Winawer S.J.-Editors:Recent Progress in Colorectal Cancer: Biology and Managment of High RIisk Groups.1992 EXCERPTA MEDICA Amsterdam
• Kronborg O.et al.: Randomised Study of Screening for Colorectal Cancer with Faecal Occult Blood Test. Lancet 1996;348:1467-71.
• Crespi M. et al: Colorectal Cancer Screening: an update. Gastroenterologia Polska 1995,2,3:199-205.
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