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ALFABETIZZAZIONE
Metodologia clinica – G
Realdi, Sassari
Sampling e handling – R. de
Franchis, Milano
Tecniche istopatologiche – V.
Eusebi, Bologna
EPATITI CRONICHE
Inquadramento clinico e nosografia
– N.
Caporaso, Napoli
Lesioni cisto-istologiche elementari – M. Guido, Padova
Diagnosi istologica – G.
Faa, Cagliari
Approccio terapeutico – G. Ideo, Milano
L’ESOFAGO DI BARRETT
Inquadramento clinico e nosografia
– A.
Saggioro, Napoli
Lesioni cisto-istologiche elementari – A. R. Parenti, Padova
Diagnosi istologica – G.
Lapertosa, Genova
Approccio terapeutico – A.
Peracchia, Milano
GASTRITI CRONICHE
Inquadramento clinico e nosografia
– M.C. Parodi, Genova
Lesioni cisto-istologiche elementari – R. Fiocca, Genova
Razionale del campionamento bioptico – F. di Mario, Padova
Diagnosi istologica – M.
Rugge, Padova
Approccio terapeutico – F.
Bazzoli, Bologna
INVITO ALLA LETTURA
La clinica basata
sull’evidenza
(Evidence-Based Medicine) è attualmente una
nuova modalità di far clinica: si tratta di una concezione
altamente visibile ed affascinante.
Noi medici dobbiamo prendere ogni giorno almeno 8 decisioni
cliniche importanti, ed assai spesso, in almeno 2 pazienti su 3
vorremmo poter dare rapidamente uno sguardo alla letteratura
prima di decidere per un farmaco od un test di diagnosi (1).
Nell’impossibilità di avere una informazione istantanea,
per decidere ci affidiamo alla nostra esperienza clinica, che
rischia peraltro di divenire rapidamente obsoleta, od al ricordo
aneddotico di singoli pazienti, in cui spesso confidiamo con
eccesso (2).
I risultati di studi clinici rigorosi rischiano invece di
rimanere inapplicati (3). Essi rimangono sepolti sotto
l’imponente cumulo di riviste scientifiche che occupano la
nostra scrivania. L’enorme espansione dell’informazione
medica rischia di ritardare, invece che di favorire,
l’immissione nella attività quotidiana dell’evidenza
che proviene dalle ricerche migliori, quali gli studi clinici
randomizzati e controllati: la maggior parte degli articoli che
ci vengono offerti sfortunatamente non risulta infatti valida o
rilevante per la pratica clinica.
Secondo una recente stima, il tempo medio che il medico riesce a
dedicare alla lettura scientifica, non solo in Italia, non supera
le due ore settimanali. Al tempo stesso egli è chiamato a
confrontarsi, se vuole tenere il passo con l’informazione,
con 19 articoli originali, ogni giorno per 365 giorni
all’anno (4). La disparità tra il carico di letteratura ed
il tempo che possiamo dedicare alla lettura aumenta in maniera
scoraggiante (5).
La medicina basata sull’evidenza, di fronte ad un problema
clinico, è un processo di identificazione sistematica di tutte
le informazioni cliniche presenti in letteratura, al fine di
immettere nella pratica clinica corrente i risultati degli studi
più validi.
Nel processo della nuova clinica, (a) convertiamo la necessità
di informazione di fronte al paziente in quesiti formali, ben
formalizzati; (b) tracciamo un percorso di aggiornamento rapido
ed efficiente attraverso la letteratura pubblicata
sull’argomento per rispondere al quesito (attraverso la
analisi di banche dati, come
Medline), (c) valutiamo criticamente
le informazioni che otteniamo per stabilirne la validità
(approssimazione alla verità) e la loro utilità (applicabilità
in clinica); (d) applichiamo i risultati della ricerca nella
pratica clinica.
Le idee della nuova clinica
hanno implicazioni per la patologia cellulare?
I coordinatori di questo
corso
quando hanno ricevuto l’offerta da parte dei Consigl
direttivi delle rispettiva Società, hanno riflettuto a lungo
sull’argomento, ed intendono proporre qui le loro
argomentazioni favorevoli ad un si. Al di là dell’ovvio
impatto della Evidence-Based Medicine sull’insegnamento, un
aspetto stimolante della nuova clinica è che essa sfida il
clinico ad esaminare le basi scientifiche delle proprie
decisioni.
Una delle analogie tra Evidence-Based Medicine ed Evidence-Based
Pathology per il patologo clinico e per il clinico interessato
alla patologia concerne la modalità della diagnosi e della
prognosi patologica. Essa potrebbe essere riassunta in 2 domande:
La prima domanda deve essere
risolta e la risposta garantita quanto prima per ogni patologia;
se il parametro istologico o citologico non può essere
riconosciuto con accuratezza e riproducibilità da osservatori
diversi, ogni conclusione sulla sua utilità clinica risulta
priva di significato, ed anzi, nella ipotesi più pessimistica,
fuorviante.
Occorre dunque misurare la variabilità tra osservatori (ovvero
tra 2 o più patologi) e la variabilità nell’osservatore
(ovvero per lo stesso patologo che osservi lo stesso preparato in
tempi diversi). Come noto, esiste ampia letteratura
sull’argomento. Tuttavia, al di là del caso di lesioni
raggruppate in grandi gruppi, è frequente il caso di accordo
assai scarso tra osservatori (si vedano i dati presentati nella
introduzione al Corso). Per di più , gli studi sull’accordo
sono stati condotti tra pochi patologi esperti, e l’accordo
raggiunto, ancorchè scarso, non può essere estrapolato alla
comunità
gastroenterologica. E’ probabile pertanto che la
situazione clinica differisca profondamente tra Centro e Centro,
e che l’accordo tra Centri sia senz’altro ancora
inferiore a quello registrato negli studi pubblicati.
Lo scopo principale di questo corso è proprio quello di far
convergere l’accordo dei partecipanti sulla definizione
delle lesioni cito-patologiche elementari in 3 campi della
attività gastroenterologica quotidiana (l’esofago di
Barrett, la gastrite cronica e l’epatite cronica), e sulla
definizione della diagnosi istologica attraverso
l’assemblaggio delle lesioni elementari.
La maggior parte dei patologi e dei gastroenterologi tende ad
ignorare l’argomento, ritenendo che nulla possa essere fatto
per migliorare l’accordo, e che comunque un colloquio
personale, caso per caso, possa rapidamente ed informalmente
risolvere il quesito e la conduzione clinica del paziente.
Ma la esistenza del disaccordo nella diagnosi istopatologica è
un problema assai rilevante. La risposta al secondo quesito
(quando sono rilevanti queste caratteristiche morfologiche per la
diagnosi, la conduzione clinica e l’esito della malattia del
paziente?) non può che derivare da una diagnosi istopatologica
più solida e ripetibile. E questo non è ancora il caso della
gastroenterologia: la terapia con steroidi o con interferone di
fronte ad una epatite cronica viene spesso iniziata sulla base
della presenza istologica di piecemeal necrosis (epatite
dell’inferfaccia), che secondo uno studio recente ha un
bassissimo accordo tra osservatori.
Cosa potremmo fare allora?
Il Corso vorrebbe essere una prima
risposta per i Gastroenterologi ed i Patologi Digestivi italiani:
ricercare l’accordo sulla definizione delle lesioni
elementari, e sulla diagnosi patologica, per poi identificare il
ruolo della diagnosi patologica nel processo decisionale di
fronte al paziente con il problema clinico di un esofago di
Barrett, di una gastrite cronica o di una epatite cronica.
Ancora, passi ulteriori dovrebbero essere fatti da parte degli
Editors dei giornali italiani ed internazionali per accettare
articoli contenenti definizioni istologiche, soltanto là dove
l’accrdo tra osservatori sia stato misurato.
Da ultimo il lavoro per migliorare la diagnosi patologica e per
agganciare il suo ruolo al processo clinico con maggiore
convinzione dovrà procedere per tappe, nell’ambito di un
processo di rivalutazione tra clinici e patologi interessati,
ospedale per ospedale, ma anche area per area. L’attività
di auditing e di educazione continua può potenzialmente condurre
ad un miglioramento sorprendente delle prestazioni, come è
avvenuto nel caso di alcuni programmi inglesi di screening per il
cancro della mammella.
Così dunque, dall’idea per un Corso sul ruolo della
diagnosi istopatologica in gastroenterologia siamo passati alla
necessità di rivederci periodicamente patologi e
gastroenterologi, per definire l’accordo in altre aree
clinico-patologiche (si pensi alla displasia
epatocellulare, o
colorettale) e per riaggiornare periodicamente la revisione della
definizione delle aree già esplorate sulla base, che confidiamo
sempre più ampia, di Evidence-Based Medicine ed Evidence-Based
Pathology, ovvero di una ricerca costante e continua di revisioni
ed articoli sull’argomento.
Perché non chiamare dunque questo Corso il Primo Corso di
Evidence-Based
Pathology? Si tratta comunque, a nostra
conoscenza, certamente del primo corso europeo.
Buona lettura!
Maurizio Koch, Francesco
Pallone, Roberto Fiocca e Massimo Rugge
